La Asociación Americana de Psiquiatría anuncia que la próxima edición del manual diagnóstico incorporará biomarcadores. Un cambio que promete precisión, pero que despierta inquietudes entre clínicos y pacientes.
Equipo de redacción Barcelona del www.elperiodicodelapsicologia.info
Hay momentos en los que la psiquiatría parece moverse en una tensión perpetua. Por un lado, el deseo de ser reconocida como una disciplina médica más, con pruebas objetivas, análisis de sangre, imágenes cerebrales que hablen un idioma claro y cuantificable. Por otro, la certeza —intuitiva, clínica, profundamente humana— de que el sufrimiento psíquico no se reduce a una mancha en una resonancia ni a un desequilibrio químico. Esa tensión ha vuelto a emerger con fuerza tras el reciente anuncio de la Asociación Americana de Psiquiatría: la próxima edición del DSM, el manual que guía los diagnósticos en medio mundo, abrirá sus puertas a la biología de una manera que nunca antes había hecho.
Pero, ¿qué significa realmente esta apertura? ¿Es el principio del fin de la entrevista clínica como herramienta fundamental? ¿O asistimos, quizás, al inicio de una etapa más madura, donde la biología y la experiencia subjetiva aprenden por fin a dialogar sin que una anule a la otra?
La insatisfacción con el DSM-5. Para entender la magnitud del cambio, conviene recordar el clima con el que nació el DSM-5 hace ahora más de una década. Su enfoque, basado casi exclusivamente en criterios sintomatológicos, fue recibido con escepticismo por amplios sectores de la profesión. Muchos clínicos sentían que estaban clasificando etiquetas antes que comprendiendo personas. Las críticas no eran menores: se habló de medicalización de la tristeza, de solapamiento excesivo entre trastornos, de una fragilidad en los límites entre lo normal y lo patológico que dejaba demasiado margen al capricho estadístico.
Lo que pocos discutían, sin embargo, era la ausencia de un anclaje biológico sólido. El DSM-5 reconocía la importancia de la neurociencia, pero en la práctica cotidiana el diagnóstico seguía dependiendo de la palabra del paciente y del criterio del clínico. No había biomarcadores, no había pruebas de laboratorio, no había nada que pudiera fotografiarse o medirse con la misma certeza con la que se mide la glucosa o la presión arterial. La psiquiatría, en ese sentido, seguía siendo la hermana pobre de la medicina.
El sueño de los biomarcadores. La nueva propuesta aspira a cambiar eso. La idea es que los futuros criterios diagnósticos puedan incorporar medidas biológicas objetivas que ayuden a distinguir, por ejemplo, entre distintos tipos de depresión o a predecir qué paciente responderá mejor a un fármaco. Después de todo, ¿no sería un avance inmenso poder saber, con una simple prueba, si aquella tristeza profunda y persistente que apaga la vida de un paciente responde mejor a un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o a una terapia centrada en la regulación emocional?
El problema, como señalan numerosos investigadores, es que esos biomarcadores aún no existen para la mayoría de los trastornos mentales. Hay intentos prometedores, ciertamente. Se ha trabajado en identificar patrones de conectividad cerebral en la esquizofrenia, en perfiles inflamatorios asociados a la depresión resistente, en marcadores genéticos de riesgo para el trastorno bipolar. Pero ninguno de ellos ha alcanzado el nivel de validez y fiabilidad que exige la práctica clínica diaria. Ninguno puede sustituir, hoy por hoy, la mirada atenta de un profesional que escucha, que pregunta, que intuye.
El riesgo de un reduccionismo biológico. Y ahí radica precisamente el temor de muchos. Introducir la biología en el DSM antes de que esté madura podría conducir a un reduccionismo peligroso. Podría llevar a tratar números y gráficas en lugar de personas. Podría hacer que el relato del paciente, su historia, su contexto, su sufrimiento narrado en primera persona, queden relegados a un segundo plano frente a los resultados de un análisis o de una prueba de imagen.
Porque el sufrimiento psíquico, conviene no olvidarlo, nunca es sólo biológico. Es también biográfico. Es el peso de una infancia difícil, la huella de un trauma, la soledad no resuelta, el duelo que no termina de cerrarse, la presión de un trabajo que aplasta, el desamparo que deja una relación que se rompe. Nada de eso cabe en un biomarcador. Nada de eso puede reducirse a la actividad de un neurotransmisor o al grosor de una corteza cerebral.
La complejidad del cerebro humano. Los propios científicos que trabajan en la intersección entre neurociencia y psiquiatría son los primeros en advertirlo. El cerebro humano es, probablemente, el sistema más complejo del universo conocido. Su funcionamiento no sigue la lógica simple de causa y efecto que encontramos en otros órganos. En el cerebro, la biología y la experiencia se entrelazan de manera indisoluble. La genética predispone, pero el ambiente moldea. Las sinapsis se fortalecen o debilitan en función de lo que vivimos, de lo que sentimos, de lo que recordamos.
Un enfoque puramente biológico no solo sería incompleto, sino potencialmente iatrogénico. Podría etiquetar como patológico lo que es simplemente diverso. Podría medicalizar respuestas adaptativas a entornos adversos. Podría hacer que el paciente se sienta, no comprendido, sino reducido a un conjunto de datos.
Hacia una psiquiatría integradora. Pero quizás esta apertura del DSM no tenga por qué leerse en términos tan apocalípticos. Quizás lo que estamos viendo es el intento de construir una psiquiatría más integradora, donde la biología y la subjetividad encuentren un terreno de diálogo fecundo. Después de todo, ¿no es eso lo que muchos clínicos llevan años reclamando? ¿Una psiquiatría que no renuncie ni a la rigurosidad científica ni a la profundidad humana?
El reto, en todo caso, es mayúsculo. Se trata de integrar sin reducir, de sumar sin restar. De incorporar los avances neurocientíficos sin perder de vista que detrás de cada diagnóstico hay una persona con nombre, con historia, con miedos y con esperanzas. De recordar que el psiquiatra no es un mecánico que repara un motor averiado, sino un acompañante en un viaje complejo donde la curación, cuando llega, tiene tanto de biología como de sentido.
Lo que está en juego. Los comités que están trabajando en esta nueva edición del DSM son conscientes de la magnitud del desafío. Saben que están caminando sobre un terreno minado. Saben que cualquier desliz hacia el biologicismo más simplista podría tener consecuencias devastadoras para la práctica clínica y para la relación terapéutica. Pero también saben que la psiquiatría no puede permanecer al margen de los avances científicos que están transformando nuestra comprensión del cerebro.
Lo que está en juego, en el fondo, es la propia identidad de la psiquiatría como disciplina. ¿Es una rama de la neurología, una especialidad médica como otra cualquiera? ¿O es algo más, un espacio de intersección donde la ciencia y las humanidades se encuentran para abordar el misterio insondable de la mente humana?
Probablemente, la respuesta honrada es que es ambas cosas. Y quizás por eso la tarea es tan difícil. Porque obliga a mantener un equilibrio inestable entre dos formas de mirar que no siempre convergen. Una que busca medir, objetivar, predecir. Otra que aspira a comprender, a acompañar, a dar sentido.
Conclusión
La apertura del DSM a la biología no es, en sí misma, ni buena ni mala. Es una herramienta, y como toda herramienta, dependerá del uso que hagamos de ella. Puede servir para afinar nuestros diagnósticos, para personalizar los tratamientos, para ofrecer a los pacientes respuestas más precisas a sus preguntas. Pero también puede convertir el sufrimiento en un problema técnico, despojándolo de su dimensión humana.
La decisión sobre hacia dónde nos lleve este cambio no está escrita en los comités de la APA, sino en la práctica cotidiana de quienes trabajamos con personas. En nuestra capacidad para no perder de vista la singularidad de cada paciente, para seguir escuchando atentamente sus palabras, para recordar que, por muy avanzada que esté la ciencia, siempre habrá algo en la experiencia del sufrimiento psíquico que se resiste a ser medido y que solo puede ser narrado, compartido, reconocido.
Esa es, quizás, la contribución más valiosa que la psicología y la psiquiatría humanista pueden hacer en este momento de cambio. Recordar que el cerebro es biología, pero la mente —la mente que sufre y que se pregunta, qué teme y que espera— es siempre, ante todo, una historia que merece ser contada.
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