En 2010, Doug DeWitt y yo publicamos un artículo en el Journal of Neurotrauma titulado “Traumatic Brain Injury: A Disease Process, Not an Event” (Lesión cerebral traumática: un proceso patológico, no un evento). 1 En 2013, John D. Corrigan y Flora M. Hammond publicaron “Traumatic Brain Injury as a Chronic Health Condition” (Lesión cerebral traumática como condición de salud crónica) en Archives of Physical Medicine and Rehabilitation . 2 Estos dos artículos promovieron el concepto de que una lesión cerebral no era un problema estático, sino que, más bien, una lesión cerebral causaba y aceleraba la enfermedad. Creemos que estos artículos fueron un catalizador que hizo que el campo de investigación fuera más allá de simplemente observar los efectos agudos de una lesión cerebral.
Ahora, 15 años después, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha reconocido la lesión cerebral como una enfermedad crónica, definida como “una enfermedad que dura un año o más y requiere atención médica constante y/o limita las actividades de la vida diaria”. 3 Esto es un gran logro para nuestro campo, ya que creemos que esto se traducirá en mejores recursos para la investigación y el tratamiento de las lesiones cerebrales, no solo de fuentes gubernamentales sino también de aseguradoras privadas. Así como una lesión cerebral no es estática, nuestros descubrimientos sobre las lesiones cerebrales en los últimos 15 años han avanzado significativamente.
Mortalidad
Si bien sabemos desde hace más de 20 años que las personas con traumatismos craneoencefálicos moderados a graves tienen una reducción de la expectativa de vida de aproximadamente 7 años, 4 ahora sabemos que las personas con traumatismos craneoencefálicos leves tienen una reducción de la expectativa de vida con un aumento del 47 % en la mortalidad a 5 años y una mayor incidencia de muerte por enfermedades neurodegenerativas. 5
Enfermedad neurodegenerativa
Ahora somos plenamente conscientes de que un traumatismo craneoencefálico puede provocar o acelerar una enfermedad neurodegenerativa. Un estudio a gran escala sobre veteranos con lesiones tanto de tipo civil como relacionadas con el combate mostró un aumento significativo de la probabilidad de padecer demencia, con un riesgo creciente asociado a una mayor gravedad del traumatismo craneoencefálico. 6,7
Enfermedad de Parkinson
La conexión entre antecedentes de traumatismo craneoencefálico y el desarrollo de la enfermedad de Parkinson está bien establecida. En un estudio de más de 300.000 veteranos, un traumatismo craneoencefálico leve se asoció con un aumento del 56% en el riesgo de padecer la enfermedad de Parkinson. 8 Otros autores han obtenido resultados similares. 9-11
Encefalopatía traumática crónica
Aunque hace 20 años rara vez se hablaba de ello, la encefalopatía traumática crónica (ETC) se ha convertido en parte de las conversaciones estadounidenses casi a diario. Cabe señalar que la ETC es un diagnóstico patológico, que solo se realiza oficialmente en la autopsia. Los síntomas que una persona puede tener antes de sucumbir a la ETC se denominan síndrome de encefalopatía traumática (TES). Sin embargo, el término ETC se utiliza ampliamente para describir los síntomas previos a la muerte.
El parkinsonismo y la demencia posterior se dan con mayor frecuencia en individuos con un diagnóstico patológico de encefalopatía traumática crónica. 12 En una encuesta a 729 participantes, aquellos con antecedentes de haber jugado fútbol organizado tenían mayores probabilidades de tener enfermedad de Parkinson en comparación con los participantes de otros deportes organizados. Una mayor duración y un mayor nivel de juego se asociaron con una mayor incidencia de enfermedad de Parkinson. 13
Lamentablemente, el riesgo de desarrollar encefalopatía traumática crónica no se limita a los jugadores de fútbol americano. En un estudio de 152 participantes fallecidos en deportes de contacto, se diagnosticó encefalopatía traumática crónica en el 63 % de los casos, y en 60 de ellos se diagnosticó encefalopatía traumática crónica leve. Los donantes de cerebro que sufrieron encefalopatía traumática crónica tenían más probabilidades de ser mayores y el 71 % eran hombres que practicaban deportes amateurs; una mujer jugaba fútbol universitario. Los síntomas cognitivos y neuroconductuales son frecuentes entre todos los donantes de cerebro, y el suicidio fue la causa de muerte más común.
Dormir
En un estudio de aproximadamente 200.000 veteranos, después de ajustar la demografía, la educación, los ingresos y las condiciones médicas y psiquiátricas, aquellos que habían sufrido una lesión cerebral traumática tenían un 41% más de probabilidades de desarrollar un trastorno del sueño que aquellos que no la habían sufrido. 15
Etiología e investigación actual
Aunque pasarán muchos años hasta que comprendamos los mecanismos subyacentes, estamos haciendo avances. Un descubrimiento reciente e importante es que ahora sabemos que las personas con TCE crónico tienen concentraciones circulantes significativamente más bajas de numerosos aminoácidos, que son los componentes básicos de las proteínas y los neurotransmisores cerebrales. Este patrón es coherente con el concepto de que el TCE induce un estado crónico. 16 Debido a que estos aminoácidos esenciales no se absorben en el intestino, esencialmente, el cerebro y el cuerpo se están muriendo de hambre por sus nutrientes.
Ahora creemos que los niveles bajos crónicos de aminoácidos son el resultado de un microbioma fecal alterado (disbiosis intestinal) en individuos con TCE crónico. 17 Se descubrió que estas anormalidades no habían cambiado esencialmente en un estudio en CNS que siguió a estos individuos durante 5 años. 18 Actualmente estamos buscando formas de “normalizar” el microbioma. Si tenemos éxito, podría lograr una mejora significativa en la calidad de vida de aquellos con TCE crónico.
Estos estudios también han dado lugar a un nuevo síndrome de fatiga y cognición alterada por lesión cerebral (BIAFAC). Las personas con BIAFAC se quejan de fatiga profunda y “niebla mental” y se ha descubierto que tienen un microbioma intestinal anormal y una secreción anormal de la hormona del crecimiento. Aunque con frecuencia responden clínicamente al reemplazo de la hormona del crecimiento, no hay cambios en su microbioma intestinal. 19
El futuro de la rehabilitación de las lesiones cerebrales
La rehabilitación de las lesiones cerebrales sólo puede avanzar si estamos dispuestos a adoptar los últimos hallazgos de las investigaciones. Para garantizar que estos hallazgos de las investigaciones no se conviertan en un mero ejercicio académico, las fuentes de financiación deben formar parte de este esfuerzo. Sólo así los pacientes recibirán la atención más avanzada y obtendrán los mejores resultados que tanto merecen.
Reflexiones finales
En los últimos 15 años hemos aprendido mucho sobre el traumatismo craneoencefálico. Ahora se acepta sin reservas que una lesión cerebral no es un fenómeno estático, sino que es causa y aceleración de enfermedades. Aunque es evidente que todavía nos queda mucho camino por recorrer, estamos en vías de unir las numerosas piezas del rompecabezas que componen el traumatismo craneoencefálico. Algún día, todas esas piezas encajarán y encontraremos la cura.
El Dr. Masel es el vicepresidente ejecutivo de Asuntos Médicos del Centro de Neuro habilidades y es profesor clínico de neurología en la Rama Médica de la Universidad de Texas en Galveston.
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