Han transcurrido cinco años desde que los Estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se reunieron en la 72ª Asamblea Mundial de la Salud y decidieron que el 17 de septiembre debería ser reconocido como el Día Mundial de la Seguridad del Paciente, reconociéndolo como una prioridad sanitaria mundial.
Los datos de la OMS indican los siguientes hallazgos relacionados con la seguridad médica:
Uno de cada diez pacientes sufre algún daño mientras recibe atención sanitaria y tres millones mueren como consecuencia de ello.
Más de la mitad de estos incidentes podrían evitarse.
Los costos indirectos podrían ascender a varios miles de millones de dólares estadounidenses al año.
Dada la magnitud de los daños evitables relacionados con el uso de medicamentos, en 2017 la OMS lanzó el tercer Reto Mundial de Seguridad del Paciente: Medicación sin Daño con el objetivo de reducir en un 50% los daños graves y evitables relacionados con la medicación. Además, considerando el volumen de paquetes de medicamentos prescritos en 2023 por los médicos del Sistema Nacional de Salud de España , es necesario conocer los tipos de errores de medicación más comunes para dar una respuesta eficaz y eficiente.
Según el Instituto de Prácticas Seguras de Medicación (ISMP) de España, los 10 tipos de errores de medicación detectados en 2020 con consecuencias más graves fueron los siguientes:
Errores por omisión o retraso en la medicación
Administración de medicamentos a un paciente equivocado
Errores relacionados con alergias o efectos adversos conocidos de medicamentos.
Errores de dosificación en pacientes pediátricos
Errores debidos a similitudes en el etiquetado o empaque de medicamentos comercializados
Errores asociados a la falta de uso de bombas de infusión inteligentes
Errores debidos a la administración accidental de bloqueadores neuromusculares
Administración intravenosa incorrecta de medicamentos líquidos orales
Errores en la conciliación de la medicación al ingreso y al alta hospitalaria
Errores debidos a malentendidos del paciente sobre el uso de medicamentos
Me gustaría centrarme en el quinto punto, los errores debidos a similitudes en el etiquetado o envasado de los medicamentos comercializados.
Los medicamentos con nombres similares o con etiquetas o envases similares se conocen como medicamentos «que se parecen pero suenan igual». Se estima que representan entre el 6,2 % y el 14,7 % de todos los errores de medicación. Puede surgir confusión debido a similitudes ortográficas y fonéticas.
Como se muestra en el boletín n.° 50 del ISMP, las dificultades para distinguir diferentes medicamentos o diferentes presentaciones del mismo medicamento debido a envases y etiquetados similares se han asociado con frecuencia con incidentes reportados.
La mayoría de los casos involucran medicamentos comercializados por el mismo laboratorio con un diseño basado en la imagen de marca o medicamentos diferentes comercializados por diferentes laboratorios en ampollas serigrafiadas utilizadas en los mismos entornos.
En 2020, el ISMP publicó en su página web 11 nuevos casos de etiquetado o envasado que pueden inducir a error y comunicó 49 incidencias a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
La escasez causada por la pandemia de COVID-19 ha contribuido aún más a estos incidentes, ya que los centros de salud a veces tuvieron que cambiar los medicamentos que habitualmente adquirían y comprar lo que estaba disponible, sin poder seleccionar productos que no se confundieran con los medicamentos existentes en el centro.
El ISMP recomienda las siguientes prácticas generales para las instituciones de salud, los profesionales y los pacientes para prevenir estos errores:
Desarrollar listas cortas de nombres de medicamentos que se confunden fácilmente y distribuirlas entre todos los profesionales de la salud.
Priorizar los nombres de los medicamentos por ingrediente activo en lugar de por nombre de marca.
Para nombres similares, resalte las diferencias en letras mayúsculas (por ejemplo, DOBUTamina y DOPamina )
Para ingredientes activos similares, utilice marcas comerciales.
Evite colocar medicamentos similares cerca unos de otros.
Recetar todos los medicamentos electrónicamente para minimizar el riesgo de seleccionar el medicamento equivocado
Hacer que las recetas manuales sean legibles, con dosis y formas farmacéuticas claramente escritas.
Anime a los pacientes a participar activamente en su tratamiento y a consultar a un médico si tienen alguna pregunta sobre los medicamentos que están recibiendo.
Concientizar a los pacientes, familiares y cuidadores sobre los problemas que genera la confusión en los nombres de los medicamentos e informarles sobre cómo evitar estos errores.
Instruya a los pacientes a centrarse y utilizar siempre el nombre del ingrediente activo como elemento de identificación de los medicamentos que están tomando.
Revise los tratamientos con los pacientes para asegurarse de que conozcan los medicamentos que están tomando.
Julia María Ruiz Redondo es inspectora asesora de enfermería regional de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia de Castilla-La Mancha (SEMG-CLM), coordinadora del Grupo de Trabajo Nacional de Salud Pública de la SEMG y directora del máster de salud pública internacional de la Universidad Tecnológica TECH.
Este artículo es fruto de una colaboración editorial entre la SEMG y Univadis.
Esta historia fue traducida de Univadis España, que forma parte de la red profesional Medscape, utilizando varias herramientas editoriales, incluida la inteligencia artificial, como parte del proceso.
Editores humanos revisaron este contenido antes de su publicación.
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